Диагностика сифилиса на разных стадиях

Почему так?

Для качественной лабораторной диагностики сифилиса необходимо выявить, какие процессы в организме происходят в какой последовательности и форме. Как удалось установить врачам, чтобы определить IgM, можно провести специализированный тест – нетрепонемный. Он эффективен, так как дает положительный результат при достаточно ранней стадии заболевания.

Трепонемные методы диагностики сифилиса представлены в современной медицине программой РПГА. Они способны указать на наличие в крови пациента IgG. Положительный результат можно получить несколько позже, нежели при применении описанного выше способа. После завершения терапевтической программы такое тестирование по-прежнему будет выдавать положительный итог.

Клиническая картина: поздняя форма

Первое, в чем проявляется сифилис, – твердый шанкр. Врачи называют эту стадию сифилитической язвой. Иммунная система человека только собирается с силами, чтобы дать ответ возбудителю. Как только твердый шанкр сформировался, первое время никакой реакции со стороны организма нет, поэтому серологическая диагностика сифилиса не принесет никакой пользы.

Через полтора-два месяца с момента формирования твердого шанкра можно будет получить посредством серологической диагностики сифилиса точный ответ, применяя нетрепонемные методики тестирования. Альтернативный вариант даст точный результат уже через месяц с момента начала болезни.

Третичный период течения заболевания характеризуется существенными изменениями в работе иммунной системы. Организм реагирует на инфекционный агент признаками, сходными с аллергией. На кожных покровах выступают гуммы, бугорки. Постепенно понижается концентрация в крови белковых антител lgM вплоть до полного исчезновения, нетрепонемные тесты показывают негативный результат.

Под влиянием возбудителя заболевания в третичном периоде страдает деятельность нервной системы. Если изучить спинномозговую жидкость больного человека, тестирование даст положительный результат.

Классификация методов лабораторной диагностики болезни

В начальной стадии можно использовать бактериоскопический метод, основанный на определении возбудителя – бледной трепонемы – под микроскопом. В дальнейшем широко используются серологические тесты, основанные на определении микробных антигенов и вырабатываемых организмом антител в биологическом материале.

Бактериологические исследование не проводят, так как возбудитель сифилиса очень плохо растет на питательных средах в искусственных условиях.

1. Прямые, которые непосредственно обнаруживают сам микроб:

  • темнопольная микроскопия (выявление трепонем на темном фоне);
  • RIT-тест – заражение исследуемым материалом кроликов;
  • полимеразная цепная реакция (ПЦР), обнаруживающая участки генетического материала микроорганизма.

2. Непрямые (серологические), основанные на выявлении антител к микробу, которые вырабатываются организмом в ответ на инфицирование.

Серологические анализы делятся на две группы

Нетрепонемные:

  • реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном (РСКк);
  • реакция микропреципитации (РМП);
  • тест быстрых плазменных реагинов (RPR);
  • проба с толуидиновым красным.

Трепонемные:

  • реакция связывания комплемента с трепонемным антигеном (РСКт);
  • реакция иммобилизации трепонем (РИТ или РИБТ);
  • реакция иммунофлюоресценции (РИФ);
  • реакция пассивной гемагглютинации (РПГА);
  • иммуноферментный анализ (ИФА);
  • иммуноблоттинг.

Методики этих анализов достаточно сложны, поэтому мы остановимся в основном на том, когда они проводятся и насколько точную информацию дают.

Сразу скажем, что основа диагностики сифилиса – серологические методы. Как называется анализ на сифилис: в каждом случае обследование может включать разные методики. Ниже мы более подробно расскажем о них.

Вторая стадия сифилиса

В первичном серонегативном периоде (до 2 месяцев после заражения) проводят поиск трепонемы в темном поле или с использованием флюоресцирующих антител.

При первичном серопозитивном, вторичном и скрытом сифилисе используют РМП и ИФА, а как подтверждающий тест – РПГА.

У пациентов с рецидивами вторичного сифилиса исследуют элементы сыпи, пытаясь выделить из них трепонемы для микроскопического изучения.

В третичном периоде РМП у трети больных отрицательная. ИФА и РПГА положительные, но они могут свидетельствовать не о третичном сифилисе, а о перенесенном ранее заболевании. Слабоположительный анализ скорее говорит о выздоровлении, чем о третичном сифилисе.

При выставлении диагноза «врожденный сифилис» принимают во внимание наличие болезни у матери, разницу в показателях РМП у матери и ребенка, положительные ИФА и РПГА у новорожденного, иммуноблоттинг.

Обязательно обследуются на сифилис беременные женщины, особенно те, у которых уже были роды мертвым плодом, неразвивающаяся беременность, ранние выкидыши. Им проводится РМП, ИФА, РПГА. Обследуют на наличие заболевания и перед прерыванием беременности.

Диагностика сифилиса на разных стадиях

1 стадия сифилиса начинается с момента достижения бледной трепонемой определенной концентрации в крови, достаточной для проявления первой симптоматики. Первичный симптом – появление эрозия в месте проникновения инфекции.

Если инфицирование произошло половым путем, новообразование проявляется в районе половых органов, прямой кишки или ротовой полости, в зависимости от вида секса при котором произошло заражение. При бытовом заражение местом локализации эрозии может быть любой участок кожи.

Эрозия – это твердый шанкр или первичный сифилид. Он имеет вид округлой язвы с правильными очертаниями, диаметром от 4-10 мм, в редких случаях наблюдается гигантский шанкр до 15 мм в диаметре.

Сифилома развивается постепенно от пятнышка красного цвета до плотной в основании язвы. Плотная часть шанкра на ощупь напоминает хрящевую ткань, поверхность шанкра гладкая, покрыта прозрачной пленкой, которая является наибольшей концентрацией бактерии.

Первичная сифилома не причиняет дискомфортных ощущений (боль, зуд) и, если расположена на скрытых участках, может пройти незамеченной.

Твердый шанкр проходит самостоятельно, на первой стадии заболевания, без применения терапии.

Классический или типичный шанкр – наиболее распространен, но в редких случаях он может иметь не типичную форму:

  1. Шанкр панариций локализуется на фаланге пальца и выглядит, как отечная воспаленная кожа с внутренней язвенной частью с гнойным содержимым. Панариций имеет неправильные очертания и синюшный оттенок. В отличии от типичного безболезненного твердого шанкра вызывает боли, стреляющего характера. Наиболее часто этот тип шанкра встречается у медиков, так как они заражаются, через кожу рук.
  2. Индуративный отек, основное место локализации – половые органы, у женщин – половые губы, у мужчин – крайняя плоть. Атипичный шанкр имеет вид отекшей, увеличенной в размерах области. При прощупывании – характерная твердая консистенция. Цвет – от красного до синюшного. Несмотря на активный воспалительный процесс в области индуративного отека состояние больного остается стабильным, без гипертермии и болевых ощущений.
  3. Шанкр амигдалит – атипичный шанкр с местом локализации в ротовой полости – горло, миндалины, шанкр очень похож на обычную ангину. Отличительная особенность амигдалита от обычной ангины – одностороннее воспаление (или левая сторона или правая).
Предлагаем ознакомиться:  Воспаление придатков у женщин: симптомы и лечение

Образцы крови

Сифилис 1 стадии, также, проявляется воспалением лимфатических узлов – регионарным лимфаденитом, который появляется в течение 10-14 дней после появления первичной сифиломы. В медицине есть высказывание, что «лимфаденит – верный спутник шанкра», так как воспаление лимфоузлов возникает только в области локализации первичного сифилида.

Например, сифилома в области половых органов сопровождается воспалением паховых лимфоузлов, шанкр ротовой полости повлечен увеличение подчелюстных, а шанкр пальца — локтевых.

В какой бы области не происходило воспаление существуют характерные особенности лимфоузлов в период воспаления:

  • размер – от фасоли до лестного ореха;
  • плотные на ощупь;
  • эластичные и подвижные;
  • отсутствует спайка с окружающими тканями;
  • не вызывают болезненных ощущений, даже при нажатии;
  • не изменяют структуру кожи в области воспаления.

В конце первого периода вся симптоматика и первичный шанкр исчезают, но бледная трепонема достигает своей максимальной концентрации в крови и все больше поражает организм. Конец первичного сифилиса у 95% больных протекает бессимптомно и только 5% зараженных могут ощущать приступы головной боли, общее недомогание и гипертермическую реакцию.

Диагностика первичного сифилиса

Сифилис на ранних стадиях очень тяжело поддается диагностике и вызывает затруднение, даже, у опытных специалистов, так как заболевание со своим основным симптомом – первичной сифиломой очень похоже на ряд других инфекционных и не инфекционных заболеваний. А так как в начале первичной стадии лабораторные анализы могут не дать точного подтверждение болезни, проводят дифференциальную диагностику сифилиса с другими заболеваниями.

Основные методы лабораторного исследования сифилиса первичного периода:

  • микроскопическое исследование выделений из твердого шанкра;
  • анализ пунктата из лимфатических узлов (при помощи пункции);
  • серологическая диагностика при помощи РИФ, РИБТ, RPR-исследования;
  • ПЦР диагностика.

Терапия первичного сифилиса

Терапию первичного сифилиса проводят антибактериальными препаратами из группы пенициллинов. Они наиболее активны против бледной трепонемы, но имеют значительный минус – частые аллергические реакции у пациентов и необходимость частого введения (быстро выводятся из организма) для поддержания необходимой терапевтической концентрации. При непереносимости пенициллинового ряда подбирают альтернативные препараты из других групп.

Сифилис 2 стадии начинает проявляться спустя три месяца после появления первичного симптома – твердого шанкра и длится от 2 до 7 лет, в зависимости от индивидуальных особенностей организма. Вторичный сифилис у большинства пациентов начинается с симптомов интоксикации организма и гипертермия, так как бледная трепонема достигает максимального пика концентрации в организме и начинает поражать все системы и внутренние органы.

Отличительная особенность данного периода – чередование обострений и скрытого течения болезни, которые сменяют друг друга и длятся по несколько месяцев.

Через 14 дней после повышения температуры тела следуют кожные проявления болезни, как и при первичной стадии, но они имеют существенные отличия в своем проявлении.

Кожные поражения третьей стадии болезни:

  1. Сифилитическая розеола – розовые пятна бледного оттенка диаметром до 1 см. Их основная локализация наблюдается в районе торса, реже розеола поражает ладони и ступни ног. Отличительная особенность – возникновение по 10 штук в течение недели. Розеола – самое частое проявление сифилиса второй стадии. Она наблюдается у 80% больных.
  2. Папулезный сифилид – папулы минимального размера до 5 мм. Имеют розовый оттенок и гладкую поверхность. В процессе созревания могут шелушиться по окружности. После исчезновения сменяются пигментацией кожи в этой области. Локализация сыпи может быть повсеместная, но в основном это области с наличием сальных желез. При расположении сыпи в зонах повышенной потливости высыпания превращаются в мокрые эрозии из которых выделяется секрет с большой концентрацией возбудителя. При такой сыпи пациент опасен для окружающих, так как инфицирование возможно не только при половом акте, но и через предметы общего обихода – бытовым путем.
  3. Пустулезный сифилид –гнойниковые образования на кожном покрове. Могут располагаться повсеместно. Встречаются очень редко, преимущество у пациентов с ослабленным иммунитетом.
  4. Сифилитическая лейкодерма или венец Венеры – белесые пятна, схожи с пигментацией кожи. Основная локализация в области шейного отдела. Выглядят, как кружевной воротник, откуда и название венец Венеры.

Признаки первичного сифилиса и ранняя диагностика на основе симптомов

Реакция зараженного организма бывает разной, картина симптомов многообразна. На начальной стадии диагностируется первичный сифилис:

  • Половых органов;
  • Анальной области;
  • Другой локализации.

Первичный сифилис, протекающий без симптомов, на медицинском языке называется «обезглавленным».

На возбудитель сифилиса оказывает влияние прием антибиотиков тетрациклиновой, эритромициновой и пенициллиновой групп, в связи с этим, в настоящее время наблюдается тенденция сокращения и удлинения времени его инкубационного периода – от 2 недель до полугода.

Через 7-10 суток после визуального обнаружения шанкров начинается увеличение лимфатических узлов, а серологическая реакция на сифилис становится положительной. Если первичный сифилис не диагностирован в течение данного времени, инкубационный период бледной трепонемы заканчивается, шанкры рубцуются, рубцы сохраняют их форму – зарубцевавшийся шанкр носит название твердый шанкр.

В области половых органов твердые шанкры могут локализоваться:

  • У мужчин – на слизистой и коже головки пениса, в кожной складке крайней плоти, на мошонке; в неполовой области – около анального отверстия;
  • У женщин – на половых губах, у шейки матки, на лобке;
  • У обоих полов – на животе и бедрах (что встречается нечасто).
Предлагаем ознакомиться:  Сифилис во рту, причины развития и особенности проявления

Способ диагностики сифилиса

Кроме половых органов, шанкр может появиться на языке (обычно – в средней его трети), губе, веке, пальце, иногда – на одной из миндалин. Уплотнения такого рода трудно перепутать с какими-либо другими, потому первичный сифилис диагностируется достаточно легко.

Как правило, шанкр бывает единичным, имеет правильную овальную либо округлую форму, четко очерчен, больших размеров – с ноготь мизинца или больше, имеет красно-мясной цвет. Бляшка приподнята по краям, а по центру вогнута – похожа на блюдце. Шанкр вырабатывает эрозийные выделения, за счет которых выглядит «лакированным».

Типичная клиническая картина первичного сифилиса – одиночный шанкр, по данным статистики, первичная одиночная сифилома наблюдается, в среднем, в 85 % случаев, но в последние два десятка лет увеличилось число пациентов с двумя сифиломами и больше. Более того, возросло количество случаев появления их вне области половых органов.

Признаки первичного сифилиса и ранняя диагностика на основе симптомов

В этом случае диагностика сифилиса – относительно простая задача. Болезнь считается выявленной, когда есть типичные проявления заболевания, а два проведенных анализа показали одинаковый итог – антитела в организме присутствуют. Обычно делают тесты РМП, РПГА.

Если симптоматика наблюдается, тесты дали противоположные результаты, следует сделать дополнительное исследование. Если был сделан РПГА, тогда нужно провести исследование ИФА, и наоборот. В случае, когда дополнительное исследование показывает положительный итог, заболевание оценивают как доказанное, можно подбирать терапевтическую программу и начинать курс лечения. В противном случае придется дополнительно изучить образцы крови пациента в лаборатории для уточнения ситуации.

В этой ситуации на помощь могут прийти сыворотки для диагностики сифилиса, но процесс выявления заболевания даже при использовании самых современных подходов существенно сложнее, нежели в описанном выше случае очевидного визуально наличия проявлений патологии. В качестве исходных данных для выявления всех особенностей ситуации у докторов есть только лишь результаты исследований (нередко сомнительные и противоречивые), а также данные, полученные от самого больного – была ли болезнь ранее, лечилась ли, если да – каким именно образом.

Алгоритм диагностики сифилитической инфекции на разных стадиях

Каждый пациент, который обращается к венерологу, независимо от жалоб и симптомов проходит определенное обследование. В первую очередь опытный врач уделяет внимание анамнезу заболевания, расспрашивая пациента обо всех контактах за последнее время с лицами, являющихся носителями сифилиса в прошлом или настоящем.

При опросе врач узнает, были ли случайные половые связи или другие контакты в сфере медицинского обслуживания, контакты в быту. Также венеролог просит пациента рассказать о своем самочувствии после предполагаемого контакта, выясняя, были ли характерные симптомы заражения сифилисом: сыпь, припухлость лимфоузлов, температура и другие.

После сбора анамнеза венеролог приступает к непосредственному осмотру пациента и оценке состояния кожных покровов. На стадии первых симптомов сифилитической инфекции на предмет сифилом (кожных проявлений инфекции) осматривают кожу аногенитальной области, половых органов, промежности, кожу лица, полости рта.

Диагностика сифилитической инфекции

При наличии у пациента характерных сифилом, воспаленных лимфатических узлов должна проводиться диагностика для обнаружения спирохет в материале. При более выраженной симптоматике, при поражении нервной системы стандартом обнаружения трепонем является взятие спинномозговой жидкости – ликвора.

При подозрении сифилиса у беременных для исследования может быть проведен забор амниотической жидкости, в которой также лабораторно определяется возбудитель сифилиса. Современное микробиологическое исследование позволяет врачам получать достоверные результаты не только по крови, что является дополнительным преимуществом в комплексном подходе обследования пациентов и позволяет значительно снизить количество случаев позднего выявления трепонемной инфекции.

За последние годы в лабораторной диагностике появилось множество специфических анализов для выявления трепонемной инфекции не только на стадии острых проявлений, но и в периодах скрытого и бессимптомного течения болезни. Многие анализы позволяют определить сифилис при заражении от нескольких недель, что при сразу назначенном лечении позволяет пациентам в короткий срок вернуться к обычной активной жизни.

В настоящее время диагностические методы включают в себя качественные и количественные специфические трепонемные тесты.

Серологическая диагностика сифилиса – это единственный способ качественного и точного обследования пациента и получения достоверных анализов. Однако план сдачи таких тестов должен назначать только специалист венеролог, так как особенности исследования зависят от периода заболевания и каждый анализ назначается с учетом срока давности заражения и наличия характерных сифилитической инфекции проявлений.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Диагностика сифилиса первичной стадии, при наличии характерного шанкра, не вызывает затруднений, но для того, чтобы диагноз был абсолютно верный, необходимо дифференцировать изъязвление, то есть, в короткие сроки верно идентифицировать его причину с внедрением в организм бледной трепонемы – с помощью лабораторных исследований.

Дифференциальная диагностика первичного сифилиса осуществляется посредством микроскопического исследования мазка, соскоба с изъязвления либо биологического материала, полученного пункцией лимфатического узла, расположенного в непосредственной близости от сифиломы, на предмет наличия бледной трепонемы.

Первичный сифилис

В некоторых случаях исследования проводят несколько дней – пока не наступает процесс эпителизации. Иногда требуется гистологическое исследование тканей сифиломы.

Данный метод диагностики применяется при наличии:

  • Эрозии покровов половых органов;
  • Аллергического либо гангренозного баланита и баланопостита (воспаления головки пениса и внутреннего листка крайней плоти);
  • Мягких шанкров, лишая гениталий, эктим чесоточного характера, сопровождаемых инфекциями стрептококковой и стафилококковой природы и грибком;
  • Язв, порожденных трихомонадой и гонококком;
  • Язв на половых губах у женщин, не имеющих интимных отношений;
  • Злокачественных опухолей;
  • Некоторых других патологий.

При постановке диагноза первичный сифилис – назначается лечение препаратами пенициллина. При характерной для первичного сифилиса клинической картине, ВОЗ рекомендуется начинать лечение, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, подтверждающих диагноз. Половые партнеры больного сифилисом подлежат обязательному медицинскому обследованию, при отсутствии визуальных признаков заболевания и отрицательных результатах лабораторных анализов, наблюдаются у врача в течение трех месяцев.

У младенцев заподозрить сифилис проще, если наблюдаются внешние проявления заболевания. При их отсутствии выявление патологии усложнено (как, впрочем, и у взрослых). Если имеются язвы, пузырчатка, тогда для лабораторного исследования собирают содержимое этих участков, где без труда удается выявить бледную трепонему.

Предлагаем ознакомиться:  Можно ли зачать ребенка при хроническом простатите — Сайт о простатите

Серологические реакции – основная методика определения врожденной формы заболевания. Сперва проводятся тесты РМП, Вассермана, но их отрицательные результаты могут быть ложными. При малейшем подозрении на болезнь нужно дополнительно исследовать биологические жидкости младенца методами РПГА, РИФ, РИБТ.

Анализ спинно-мозговой жидкости

Специфическими трепонемными называются анализы, которые определяют в сыворотке из крови пациента антитела против антигенов трепонем. Такое обследование показано всем пациентам с характерными симптомами болезни и при подозрении латентной стадии инфекции. Диагностика скрытой стадии болезни также основана на проведении трепонемных реакций, к которым относятся реакции иммунной флюорисценции методом РИФ, агглютинации кровяных клеток методов РПГА, иммунноферментных реакций ИФА и современный метод иммуноблотинга.

В наше время в условиях лабораторий возможно провести более двадцати трепонемных тестов, каждый из которых позволит выявить заболевание при скрытом течении и различной симптоматике.

Первичный сифилис

Также такое обследование является более предпочтительным при скрининге населения, так как риск ложных отрицательных результатов исключается. Трепонемные тесты показаны всем донорам, беременным женщинам, больным в отделениях офтальмологии, психоневрологии, кардиологии и венерологии.

Трепонемные анализы должны быть обязательно включены в список анализов пациентов с положительными результатами нетрепонемных тестов или анализов скринингов. Также для диагностики первичного серонегативного сифилиса используют современные методы иммуноблотинга и флюорисценции, которые помогают врачам исключить риск ложных результатов при получении анализов с расхождением результатов в нетрепонемном скрининге и трепонемном анализе.

Чтобы получить направление в лабораторию, нужно посетить своего участкового терапевта. Если хочется сдать анализ быстрее, это можно сделать в частной лаборатории без направления (например, лаборатории Инвитро анализ на сифилис делают быстро и анонимно).

Как сдать анализ на сифилис? Кровь сдается с утра, натощак. Можно пить лишь чистую воду.

Подготовка: за два дня до сдачи анализа нужно исключить из питания жирную пищу и особенно алкоголь.

Диагностика первичного сифилиса

Как берут анализ? обычным способом из пальца или локтевой вены.

Сколько делается анализ на сифилис? Результат пробы обычно бывает готов уже на следующий день. Расшифровка может быть взята у врача или в лаборатории.

Сколько действителен анализ? На срок до трех месяцев.

Если получен положительный результат, рекомендуется обратиться к дерматовенерологу для дообследования. Интерпретация анализов – работа врача, не стоит ломать голову самостоятельно в поисках правильного ответа.

В некоторых случаях для диагностики нейросифилиса берут анализ ликвора.

Это обследование назначается всем пациентам со скрытым сифилисом, если у них существуют признаки патологии нервной системы, а также при скрытом и позднем нейросифилисе.

Диагностика сифилиса

Кроме того, анализ выполняется всем пациентам после выздоровления при сохранении у них положительных серологических реакций. Мы уже писали в нашей статье, что такое явление случается нередко.

Анализ ликвора при сифилисе назначает и проводит только врач.

Спинно-мозговую жидкость получают путем прокола между двумя позвонками поясничного отдела. Ее собирают по 4 мл в две пробирки. Затем место пункции обрабатывается йодом и накрывается стерильной повязкой. После пункции пациент должен лежать на животе с приподнятым ножным концом кровати не менее 3-4 часов, затем он может лечь на бок. Постельный режим после пункции показан в течение двух суток.

Ликвор из первой пробирки исследуют с помощью общепринятых реакций на содержание белка, клеток, определение признаков менингита (воспаления мозговых оболочек).

Спинно-мозговая жидкость из второй пробирки исследуется на содержание антител к трепонеме с помощью реакции Вассермана, РМП, РИФ и РИБТ, о которых мы говорили выше.

По степени выраженности нарушений различают четыре вида изменений ликвора. Анализируя их, врач может сделать вывод о наличии разных форм поражения нервной системы (сосудистый нейросифилис, сифилитический менингит, менинго-васкулярный сифилис, спинная сухотка, поздний мезенхимальный нейросифилис), а также о выздоровлении больного с положительными серологическими тестами.

Иные пути: есть ли?

Самостоятельное лечение венерических болезней может быть не только неэффективным, но и опасным. Не стоит рисковать своим здоровьем, при подозрении на инфицирование сифилитической инфекции обращайтесь только к опытным врачам в медицинские учреждения.

«Гид по венерологии» готов вам помочь с выбором консультирующего специалиста и клиники. Мы ценим каждого пациента и готовы помочь принять вам правильное решение.

Обращайтесь в «Гид по венерологи», ведь мы гарантируем: вы получите только качественное обследование в лучших клиниках города.

Поначалу диагностика первичного сифилиса может производиться с применением методики ПЦР. Еще один надежный вариант, используемый современными лабораториями, – темнопольная микроскопия. Оба этих варианта можно попробовать при первичном подозрении на заражение. Это прямые методы, при которых твердый шанкр используют как источник для получения соскоба. На основании анализа можно заключить, присутствуют ли бледные трепонемы, и в какой концентрации возбудитель представлен в настоящий момент.

Наиболее сильная иммунная реакция наблюдается при наступлении вторичного периода заболевания. Заметить его несложно – практически все тело полностью покрыто сыпью. Положительными будут все виды анализов, известные для диагностирования заболевания. Дополнительно получить данные о состоянии больного можно, прибегая к прямым диагностическим методам.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:

Отправить ответ

avatar
  Subscribe  
Notify of
Adblock detector